Nombres *
Apellidos *
Cédula identificación *
Dirección de correo electrónico *
Teléfono (opcional)
País / Región *Ecuador
¿De qué provincia nos visita? *
Ciudad *
Dirección de la calle *
Apellidos y nombres completos *
Cédula *
Correo electrónico *
Celular *
Título académico o cargo *
Especialidad (En caso de ser médico) (opcional)
Institución de salúd donde labora *
¡Cómo se enteró de los talleres de las jornadas médicas del Hospital? *Redes socialesCorreo electrónicoPublicidad en el hospitalOtro
Indicar en que modalidad va a participar *PresencialVirtual
Indicar en qué actividades va a participar *Charlas académicasCharlas y talleres
Indicar si participará en el curso de Endometriosis *SiNo
Notas del pedido (opcional)
Realice el pago directamente a nuestra cuenta bancaria. Por favor, utilice su número de pedido como referencia. Su pedido no se completara hasta que el pago se haya acreditado en nuestra cuenta.
Usa tus tarjetas de crédito o débito Visa, Mastercard, Diners o Discover de cualquier banco del mundo y, si tienes la aplicación Payphone, utiliza tu saldo.
